دیستوسی شانه

دیستوسی شانه برای اولین بار در سال 1730 شرح داده شد و یک عارضه زایمان از زایمان واژن سفالیک است که طی آن شانه های جنین پس از ظهور سر از درون مادر مادر تحویل نمی دهند. این اتفاق می افتد که یک یا هر دو شانه در برابر استخوان های لگن مادر تحت تأثیر قرار گیرد ، همانطور که در تصویر زیر نشان داده شده است.[1]

>نمای ساژیتال دو بعدی از دیستوسی شانه که در طی آن ، از این نظر ، شانه قدامی در پشت سمفیز تأثیر می گذارد.

از آنجا که این پدیده به دلیل اندازه نسبی یا اختلاف موقعیت بین ابعاد استخوانی جنین و لگن رخ می دهد ، تقریباً همیشه در زایمان ها تحت زایمان واژن سفالیک پس از حاملگی 34 هفته اتفاق می افتد.

دیستوسی شانه به دلایل مکانیکی رخ می دهد.[2 ، 3] در طول حرکات کاردینال سر جنین نزول ، خم شدن و چرخش داخلی در لگن استخوانی ، شانه ها برای رسیدن به ورودی لگن فرود می آیند. در طول پسوند ، زایمان و چرخش خارجی بعدی سر ، قبل از اخراج نهایی ، شانه ها باید در لگن استخوانی به صورت سیم پیچ بچرخند تا به ابعاد ترین لگن ، قطر مورب آن برسد. اگر یا ابعاد شانه جنین خیلی بزرگ باشد یا لگن مادر خیلی باریک باشد ، یا هر دو برای چرخش شانه به قطر لگن مورب ، جهت گیری مداوم پیش بینی شده از شانه های جنین ممکن است منجر به جلوگیری از شانه قدامی در پشت سمفیز Pubis شود. تحویل و منجر به دیستوسی شانه. اگر پیش بینی ساکرال نیز مانع شانه خلفی شود ، دیستوسی شانه دو طرفه (و دشوارتر) رخ می دهد.

عوامل خطر مستقیم قبل از تولد برای دیستوسی شانه در زیر به ترتیب از بزرگترین تا کم خطر ذکر شده است:

تاریخچه دیستوسی شانه در زایمان قبلی واژن [4]

ماکروزومی جنین (داشتن بدن نامتناسب در مقایسه با سر) [5]

دیابت/تحمل گلوکز اختلال (تست چالش گلوکز مثبت کاذب) [6]

عوامل خطر برای ماکروزومی ، که نشانگرهای غیرمستقیم برای دیستوسی شانه هستند ، در زیر ترسیم می شوند:

Excessive weight gain (>35 پوند) در دوران بارداری [7]

Mateal obesity (body mass index>30 کیلوگرم بر متر 2) [7 ، 8]

رشد نامتقارن رشد جنین در بیماران غیر دیابتی [9]

عوامل خطر intrapartum به شرح زیر است:

مرحله دوم رسوب (<20 min) [11, 12]

زایمان واژینال عملیاتی (خلاء ، فورسپس یا هر دو) [5]

مرحله دوم طولانی [5]

Without regional anesthesia (>2 h for nulliparous patients, or>1 ساعت برای بیماران چندگانه)

With regional anesthesia (>3 h for nulliparous patient,>2 ساعت برای دیگران)

As a preventive measure, induction of labor for impending macrosomia does not decrease shoulder dystocia incidence. [13] Despite these well-defined risk factors, shoulder dystocia is impossible to predict before delivery of the head because most patients with multiple risk factors do not experience it, and many shoulder dystocias deliveries occur in patients with no risk factors. [15, 14] Third trimester ultrasound screening that indicated a higher estimated fetal weight (>4000 گرم) در پیش بینی دیستوسی شانه تنها 22 ٪ حساسیت داشت.[16] دیستوسی شدید شانه می تواند در هنگام تحویل یک نوزاد کوچک برای بزرگسالی رخ دهد.[17] پیش بینی ضعیف مربوط به دیستوسی شانه است که ناشی از یک رویداد مکانیکی پویا یا در حال تحول است ، نه صرفاً با وجود عوامل خطر بالینی خاص قبل از تولد یا درون زا.

اگرچه پیش بینی یا جلوگیری از پیش بینی یا پیشگیری از بیمار در یک بیمار ، به طور آینده نگر نشان داده شده است که با تشخیص و درمان دیابت ژستال خفیف ، می توان در یک جمعیت کاهش یافت (تعریف شده به عنوان 2 یا بیشتر مقادیر غیر طبیعی بعد از یکتست تحمل گلوکز خوراکی 3 ساعته 100 ساعته ، اما با سطح ناشتا گلوکز<95 mg/dL). Treating these patients with self-monitoring of blood glucose, diet, and insulin therapy, as needed, resulted in a significant decrease in large-for-gestational-age (LGA) infants, cesarean deliveries, and shoulder dystocia (by 60%). [18] Whether changing the criteria for diabetic diagnosis, thereby increasing the diabetic rate from 5% to 18% of pregnancies, is an overall effective management strategy or not, is under considerable obstetric debate. [19]

در یک کارآزمایی تصادفی آینده نگر ، شیوع دیستوسی شانه با مانور فشار برگشت در مراحل پایانی مرحله دوم به طور قابل توجهی کاهش یافت.[20] مانور فشار پشتی یک مانور پیشگیرانه زنان و زایمان است که به آرامی روی سر جنین انجام می شود ، با هدف کمک به شانه قدامی در پشت سمفیز Pubis ، به شانه ها فرصت بیشتری برای ورود به حفره لگن می دهد.

در صورت عدم وجود وضعیت صالح و مصلحت ، دیستوسی شانه در نظر گرفته می شود ، دیستوسی شانه می تواند منجر به آسیب قابل توجهی جنین و مادر شود. قطره pH بند ناف با افزایش فاصله زایمان از سر به بدن ، اما افت برای حدود 5 دقیقه از نظر بالینی قابل توجه نیست.[21 ، 22] برای یک جنین سالم در غیر این صورت ، یک فاصله زایمان از سر به بدن کمتر از 6 دقیقه نشان داده شده است که یک عامل خطر برای انسفالوپاتی ایسکمیک هیپوکسیک (HIE) نیست.[23] فراتر از آن زمان ، با این حال ، خطر ابتلا به افسردگی نوزادان ، اسیدوز ، آسفکسی ، آسیب سیستم عصبی مرکزی و مرگ وجود دارد.[24 ، 25]

نشانگر

وقوع

دامنه های دیستوسی شانه به استناد کالج زنان و زایمان آمریکایی (ACOG) و کالج سلطنتی متخصص زنان و زایمان (RCOG) به ترتیب 0. 2 ٪ -3. 0 ٪ و 0. 58-0. 70 ٪ هستند.[26 ، 27] با این حال ، شیوع دیستوسی شانه تشخیص داده شده بالینی در ادبیات با ضریب 30 متفاوت است ، از 1 در 769 واژن تا 1 در 25 زایمان.[28 ، 29] یکی از دلایل این تغییر گسترده ، تا حدودی ، تغییر در مخرج (به عنوان مثال ، تمام تولد ها در مقابل فقط زایمان های واژن در مقابل فقط زایمان واژن) برای محاسبه بروز استفاده می شود. با این حال ، دلایل اصلی تغییر (1) مشکل در تشخیص است (به تشخیص زیر مراجعه کنید) و (2) زمان تشخیص.

بر اساس بسیاری از مطالعات گذشته نگر ، بیشتر موارد ذکر شده از 0. 5-3 ٪ از زایمان ها متغیر است.[30] اگرچه تعداد کمی از آنها تعداد کمی است ، مطالعات آینده نگر که بروز دیستوسیا شانه را در بین تحویل واژن در ایالات متحده بررسی می کند ، به طور کلی مقادیر بالاتری را گزارش می کند ، از 3. 4-7. 0 ٪.[29 ، 31 ، 32 ، 33 ، 34] این مقادیر بالاتر در بین بیش از 2100 تحویل سفالی واژن در چند مطالعه آینده نگر احتمالاً نشان دهنده شیوع دقیق تر در بین جمعیت در معرض خطر است (تحویل واژن ، سفالیک حداقل 34 هفته حاملگی)با استاندارد فعلی مراقبت در اکثر مکان ها.

تشخیص

2 دلیل اصلی برای تغییر گسترده در تشخیص به شرح زیر است:

هیچ معیار تشخیصی استاندارد برای دیستوسی شانه وجود ندارد.[35]

اشکال خفیف تر این بیماری برای تشخیص دشوار است ، یا بی نظیر است و گاهی اوقات به رسمیت شناخته نمی شود یا کدگذاری نمی شود یا هر دو.[36 ، 37]

اگرچه تعریف کتاب درسی واضح است ، اما ارائه دهنده زنان و زایمان نمی تواند انسداد بالینی را تجسم کند. سه تشخیص معمولاً پذیرفته شده به شرح زیر است:

بیش از کشش عرفی برای تحویل تنه جنین مورد نیاز است.[38]

دیستوسی شانه عدم توانایی در تحویل شانه ها با کشش ملایم به سمت پایین روی سر است و برای انجام تحویل نیاز به مانورهای اضافی دارد.[26]

فاصله سر تا بدن بیش از 60 ثانیه.[29]

در حالی که اکثر تحویل های دیستوسی شانه برای حل و فصل 60 ثانیه طول می کشد ، اقلیت قابل توجهی این کار را نمی کند.[31 ، 34 ، 39] از آنجا که "کشش عرفی" از پزشک تا پزشک متفاوت است ، تشخیص ذاتاً ذهنی است (همانطور که در فیلم زیر نشان داده شده است).

>نمونه ای از دشواری در تشخیص دیستوسی شانه. اگرچه کشش در اینجا به طور قابل ملاحظه ای بیش از حد معمول مورد استفاده قرار می گیرد ، از هیچ مانور استفاده نشده و فاصله سر به بدن زیر 10 ثانیه است. در این حالت ، یادداشت تحویل نشانگر دیستوسی شانه است.

در مکانهایی که استاندارد مراقبت قبل از تلاش برای تحویل تنه در کلیه زایمان های واژینال منتظر انقباض است ، بروز دیستوسی شانه بسیار زیر 1 ٪ است.[40 ، 41 ، 42] در حالی که منتظر انقباض پس از تحویل سر است ، فاصله سر به بدن را افزایش می دهد ، خطر قابل توجهی از افسردگی نوزادان ، اسیدوز نوزاد یا آسفکسی تولد وجود ندارد.[22 ، 43]

در شیوه های با حجم بالا ، دیستوسی شانه به طور مداوم کدگذاری نمی شود وقتی که بی نظیر باشد.[28] یکی از نشانه های بالینی عینی که در اقلیت تحویل دیستوسی شانه رخ می دهد ، به عنوان علامت لاک پشت شناخته می شود ، جایی که سر جنین پس از تحویل ، همانطور که در تصویر زیر نشان داده شده است ، در برابر پرینه جمع می شود.

>علامت لاک پشت و چانه های دوتایی در اقلیت تحویل دیستوسی شانه تشخیصی هستند.

تظاهرات

از فشار فاجعه ای نباید در مدیریت دیستوسی شانه استفاده شود ، زیرا ضد تولید است. فشار که از پشت جنین فقط بر روی شانه قدامی تأثیر می گذارد ، باعث می شود که دیستوسی شانه برای رفع و افزایش خطر آسیب پلکسوس براکیال دشوارتر شود.[44 ، 45]

از کشش جانبی قوی (بیش از 20 پوند ، که بیش از 4 برابر از کشش معمولاً در زایمان روتین استفاده می شود) نیز باید از آن جلوگیری شود ، زیرا افزایش کشش جانبی خطر آسیب پلکسوس بازوی گذرا و دائمی را افزایش می دهد.[31 ، 45 ، 46] هرچه کشش بیشتر باشد ، شدت آسیب پلکسوس براکیال بیشتر می شود.[47 ، 48]

سرانجام ، چرخش سر فراتر از 90 درجه ، همانطور که در تصویر زیر نشان داده شده است ، باید از این امر جلوگیری شود زیرا خطر آسیب پلکسوس گردن و براکیال را افزایش می دهد.[49]

>اگرچه به نظر می رسد این ارائه از نظر ظاهری در سمت چپ است ، اما شانه سمت چپ در واقع قدامی است. سر بیش از 90 درجه چرخانده شده است. با اجازه از Elsevier استفاده می شود.

بیهوشی

به دلیل محدودیت زمانی در طول دیستوسی شانه ، بیهوشی به طور معمول نقش محدودی دارد. در صورت لزوم جایگزینی سفالیک ، شل کننده های رحم مانند نیتروگلیسیرین داخل وریدی یا عوامل استنشاق هالوژنه باید برای کاهش خطر پارگی رحم انجام شود.

تجهیزات

هیچ تجهیزات تخصصی لازم نیست. مهارت زنان و زایمان ، هماهنگی تیم و مستندات دقیق ضروری است.

تثبیت موقعیت

مدیریت دیستوسی شانه در درجه اول مستلزم تغییر مجدد بیمار یا جنین است. اینها در بخش بعدی به تفصیل مورد بحث قرار گرفته است.

تکنیک

مدیریت مناسب دیستوسی شانه برای جلوگیری از نتایج غیرقانونی بسیار مهم است. حدود ده تکنیک می تواند به طور گسترده ای به دو دسته تقسیم شود: مانورهای جنین (که در طی آن دستکاری مستقیم بر روی جنین است) و مانورهای مادری (که در طی آن دستکاری اولیه بر روی مادر است ، که اغلب توسط پرسنل جانبی انجام می شود). جدول زیر را ببینید.

جدول. مانورهای Dystocia شانه (جدول باز در یک پنجره جدید)

مانورهای جنین

مانورهای مادری

مانور ژاکیمیر (تحویل بازوی خلفی) [53 ، 54]

مانور پیچ وودز [2]

مانور گاسکین (همه چهار) [56]

مانور Zavanelli (جایگزینی سفالی) [57]

مانور شانه شانه [20 ، 58]

اپیزوتومی به عنوان مانور جداگانه ذکر نشده است زیرا در هنگام استفاده از مانورهای جنین ، هیچ فایده ای مکانیکی یا بالینی ارائه نمی دهد. مطالعات نشان داده اند که اپیزوتومی خطر آسیب پلکسوس براکیال را کاهش نمی دهد و خطر تروما پرینه را افزایش می دهد.[59 ، 60 ، 61] تنها دلیل انجام اپیزوتومی در تنظیم دیستوسی شانه ، از بین بردن مقاومت بافت نرم است که در توانایی درج کل دست در توخالی ساکروم خلفی برای انجام مانورهای جنین تداخل دارد.

شش مانور (روبین ، بازوی خلفی ، شانه شانه ، جنگل و مانورهای McRoberts و فشار سوپراپوبیک) ، یا به صورت مجزا و یا در ترکیب ، تحویل تقریباً 100 ٪ از زمان را انجام می دهند. مانور گاسکین در درجه اول توسط ماماها استفاده می شود. اگرچه مؤثر است ، اما متخصص زنان و زایمان به دلیل استفاده بیش از حد از بیهوشی اپیدورال ، آن را تا حدودی اتخاذ نکرده اند. سایر موارد فقط پس از عدم موفقیت موارد اولیه ، کمتر مورد استفاده قرار می گیرند یا به آنها متوسل می شوند. مطالعات تحقیقاتی متعدد نشان داده اند که در هنگام استفاده از مانورهای جنین در ابتدا ، آسیب های پلکسوس براکیال کمتری وجود دارد.[44 ، 62 ، 63 ، 46] دلیل این امر به این دلیل است که مانورهای جنین از نظر مکانیکی از مانورهای مادر برتر هستند.[64 ، 65]

قبل از شروع هرگونه مانورها ، هنگامی که به دیستوسی شانه مشکوک شد ، ارزیابی جهت گیری شانه ضروری است. با استفاده از پروتکل زیر نشان داده شده است که نتیجه غیرمستقیم مرتبط با دیستوسی شانه را کاهش می دهد.[63]

>مراحل پیگیری قبل از مدیریت فعال دیستوسی شانه. توجه داشته باشید سه مرحله اولیه مهم: در انتظار بازگرداندن خود به خود (دست خاموش) ، ارزیابی موقعیت شانه و دستکاری مستقیم جنین قبل از شروع الگوریتم دیستوسی شانه (تنظیم شانه ها به جهت مورب در لگن).

مانور روبین

مانور روبین شامل قرار دادن یک دست در واژن خلفی یا قدامی در امتداد جنبه پشتی شانه جنین و چرخش شانه به سمت داخل (افزودنی) حدود 30 درجه است تا شانه ها در قطر مورب لگن قرار بگیرند.

با استفاده از فشار به جنبه پشتی شانه ، فشار شانه های جنین را اضافه می کند و از این طریق قطر بیساکرومی را کاهش می دهد. در کنار چرخش ، این باعث افزایش ترخیص بین شانه ها و لگن در حدود 20 میلی متر می شود.[64] یک مزیت دیگر این است که پزشک را تضمین می کند که جهت گیری صحیح شانه ها را می داند ، که همیشه آشکار نیست. اطمینان از جهت گیری صحیح شانه ها از چرخش سر فراتر از 90 درجه جلوگیری می کند ، که می تواند باعث آسیب جنین شود. اگر چرخش روبین انجام شود ، شانه قدامی باید از زیر سمفیز با کشش کمی یا بدون کشش ظاهر شود. با استفاده از چرخش به عنوان مانور اولیه ، سنگ فرش برشی را کاهش می دهد و خطر آسیب پلکسوس براکیال را کاهش می دهد.[63 ، 65]

تصویر زیر را مشاهده کنید.

>مانور روبین. درج شاخص چپ و انگشتان میانی به صورت قدامی برای دسترسی به جنبه خلفی شانه قدامی (سمت چپ). در شکل نشان داده شده ، چرخش باید در جهت عقربه های ساعت باشد تا شانه جنین را اضافه کند. در صورت دسترسی به خلفی ، چرخش باید خلاف جهت عقربه های ساعت باشد. فشار توسط انگشتان می تواند گاهی اوقات تنه جنین را به داخل صفحه مورب (گسترده تر) بچرخاند.

تحویل بازوی خلفی (مانور ژاکیمیر)

در این مانور ، دست پزشک (از جمله انگشت شست) در واژن در تلاش برای تحویل بازوی خلفی (نه فقط شانه) قرار می گیرد. هنگامی که شانه چپ قدامی است ، از دست راست اپراتور استفاده می شود. اگر شانه راست قدامی باشد ، باید از دست چپ اپراتور استفاده شود. با کشیدن دست در طول جنبه پشتی humerus و فشار دادن آن در مقابل سینه جنین ، پزشک سپس آرنج را لمس می کند. اگر آرنج از قبل انعطاف پذیر باشد ، اپراتور ساعد جنین و مچ دست را چنگ می زند و ساعد را روی سینه و روی صورت شیرخوار جارو می کند و بازو را در آرنج و شانه دراز می کند تا ابتدا آن را تحویل دهد.

حرکات فقط باید از نظر پزشکی ، به سمت و سپس در سراسر سینه جنین هدایت شود و به طور مداوم فشار خون را در مقابل قفسه سینه قرار دهد تا از شکستگی احتمالی هومروس جلوگیری کند تا تلاش کند تا آن را به صورت جانبی در مقابل پیاده رو واژن خم کند.

تصویر زیر را مشاهده کنید.

>نمای ساژیتال از ارائه قدامی راست و درج دست راست (شامل انگشت شست) برای درک و در نهایت تحویل بازوی راست (خلفی). برای ارائه های قدامی در سمت چپ ، از بازوی چپ اپراتور برای استخراج بازوی سمت چپ خلفی استفاده می شود.

اگر آرنج تمدید شود ، دستیابی و تحویل آن دشوار است. اپراتور باید با اعمال فشار با انگشت خود به جنبه پشتی ساعد و در صورت لزوم ، همزمان بر جنبه شکمی آرنج فشار دهد تا باعث خم شدن آن شود. پس از خم شدن آرنج ، اپراتور همانطور که در بالا توضیح داده شد ، ساعد و مچ دست را جارو می کند. اگر آرنج خم نشود ، اپراتور باید مستقیماً به مانور پیچ جنگل ادامه یابد. پس از تحویل بازوی خلفی ، تنه جنین تقریباً همیشه به دلیل 20 میلی متر اضافی ترخیص کالا از گمرک دنبال می شود.[64] اگر اینگونه نباشد ، می توان از بازوی تحویل داده شده برای چرخاندن تنه (مانند مانور پیچ جنگل) استفاده کرد تا شانه قدامی باقیمانده برای اشغال صفحه مورب لگن ، قدامی به سمفیز pubic آورده شود.

اگر شانه خلفی برای رسیدن به بازو خیلی دور است ، شانه را بگیرید و آن را به داخل توخالی ساکروم برسانید.

مانور پیچ چوب

مانور پیچ Woods یک مانور روبین خلفی است. تنه جنین حداقل 180 درجه با استفاده از فشار بر روی جنبه پشتی شانه خلفی چرخانده می شود تا به افزودن شانه ها کمک کند. چرخش به جای مسطح و به سمت اپراتور هدایت می شود. حرکت سیم پیچ ، شبیه به روشی که یک پیچ با چرخاندن آن پیشرفت می کند ، نزول و اخراج تنه جنین را پیش می برد. این چرخش 180 درجه معمولاً در تحویل تنه موفقیت آمیز است. اگر نه ، چرخش و حرکت رو به جلو تکرار می شود. باید در اینجا از مراقبت استفاده شود تا به سمت داخل به سمت شانه مخالف (یعنی دستیابی به افزودنی شانه) بچرخد زیرا چرخش مخالف لزوماً شانه های جنین را ربوده و قطر بیساکرومی را افزایش می دهد. این یک اصلاح مانور اصلی جنگل است که از آدم ربایی و کاربرد همزمان فشار فاحش استفاده می شود ، که هر دو ضد تولید هستند.

از آنجا که هدف این است که 180 درجه بچرخد ، پزشک باید از دست چپ استفاده کند وقتی شانه راست جنین قدامی و دست راست برای یک شانه قدامی چپ باشد. اگرچه در ابتدا بی دست و پا و ضد انعطاف پذیر است ، این اجازه می دهد تا بازوی پزشک در جهت طبیعی باشد که بازو را بدون نیاز به جایگزین کردن روش میانی دست مخالف ، بازو کند.

فیلم زیر را مشاهده کنید.

مانور شانه شانه

این مانور به طور خاص به سمت دیستوسی شدید شانه هدایت می شود ، غالباً هنگامی که شانه خلفی در نزدیکی مجرای ساکرال برگردد. انگشت شست و شاخص در اطراف شانه خلفی بسته می شود. شانه خلفی را به جلو به سمت توخالی ساکروم حرکت دهید. سر را به سمت محور بدن تراز کنید تا واحد شیمیایی سر را تشکیل دهید و این را به عنوان واحد 180 درجه در جهت قفسه سینه بچرخانید. در چرخش ، شانه قدامی خلفی شده و در لگن پیشرفت کرده است. اکنون تحویل با حداقل کشش رو به جلو و تحویل نوزاد ادامه می یابد.[20] از کشش زیر بغل به عنوان اولین مانور داخلی برای تعداد زیادی از زنان استفاده شده است ، با موفقیت بیشتر نسبت به سایر مانورهای داخلی بدون افزایش در عوارض مادر یا نوزاد.[58]

مانور McRoberts

خط اول درمان de facto برای دیستوسی شانه در ایالات متحده مانور McRoberts است (تصویر زیر را ببینید) ، که در آن دو دستیار ران های مادر را در برابر شکم خود دارند.[38] این امر سمفیز Pubis را در حدود 9 میلی متر افزایش می دهد ، که ممکن است ترخیص کالا از گمرک کافی برای آزاد کردن شانه قدامی از پشت سمفیز باشد.[64] با مسطح کردن ستون فقرات کمر ، موقعیت یابی مکربرت همچنین ممکن است شانه خلفی جنین را به داخل توخالی ساکروم برساند.

مانور McRoberts به تنهایی حدود 42 ٪ از تحویل های دیستوسی شانه را با کمی کشش اضافی مورد نیاز حل می کند.[66] با این حال ، معرفی مانور در صورت عدم انجام آموزش مناسب نیروی ، میزان آسیب را کاهش نمی دهد.[67] ارائه دهندگان آموزش دیده در استفاده از مانور خود آگاهی و تشخیص دیستوسی شانه را افزایش داده اند. با این حال ، میزان آسیب را کاهش نمی دهد.[68] ارائه دهندگان متخصص زنان و زایمان باید آگاهی آگاهانه از تمایل طبیعی به افزایش کشش پس از انجام مانور mCroberts یا فشار سوپراپوبیک ، یا هر دو به طور همزمان انجام شوند. باید مراقب باشید تا در بیشتر کشش های متوسط و برای جلوگیری از تلاش های مکرر یا گسترده ، محدود شود. عدم برطرف کردن دیستوسی شانه در این مرحله باید پیشرفت به مانورهای جنین را سریع انجام دهد. موقعیت یابی McRoberts را می توان در طول عملکرد مانورهای اضافی ادامه داد زیرا باعث بهبود دسترسی اپراتور به شانه خلفی می شود.

تصویر زیر را مشاهده کنید.

>نمای ساژیتال از مانور McRoberts (دستیاران نشان داده نشده است) ، با پاهای بیش از حد روی شکم. تغییر در هندسه لگن نشان داده شده ، جایی که سمفیز در حدود 9 میلی متر با چرخش در مورد مفصل کمر-ساکرال افزایش می یابد.

فشار فوق العاده

فشار سوپراپوبیک معمولاً توسط یک پرستار انجام می شود که فشار جهت دار جهت دار (45 درجه رو به پایین) را به شکم مادر درست بالاتر از سمفیز pubic اعمال می کند. این فشار باید به جنبه خلفی شانه قدامی اعمال شود و به سمت طرف مقابل از جایی که پرستار در آن قرار دارد ، فشار بیاورد. اثرات این 2 برابر است: (1) برای کمک به چرخش شانه قدامی به دور از سمفیز Pubis و به داخل ترکیب مورب لگن مادر ، و (2) برای فشرده سازی بافت نرم که ممکن است باعث شدیدتر شود.

فشار سوپراپوبیک اغلب همزمان با مانور McRoberts استفاده می شود. از آنجا که هر دو مانور در نهایت برای انجام تحویل تنه جنین به کشش پزشک به سر تکیه می کنند ، باید همین احتیاط در استفاده از کشش به دنبال مانوور McRoberts مشاهده شود. هنگامی که از فشار سوپراپوبیک برای کمک به چرخش دستی شانه های جنین استفاده می شود (مانند پیچ های چوب یا مانور روبین) ، باید جهت فشار سوپراپوبیک برای تشویق چرخش شانه قدامی در همان جهت چرخشی (جهت عقربه های ساعت یا خلاف جهت عقربه های ساعت حرکت کند. با توجه به موقعیت اولیه شانه جنین) به عنوان اپراتور در حال هدایت شانه خلفی است.

تصویر زیر را مشاهده کنید.

>نمای اپراتور از فشار سوپراپوبیک ، که در آن کف دست (یا مشت) دست دستیار درست در بالای سمفیز pubic اعمال می شود. جهت فشار باید جانبی و رو به پایین باشد ، در تلاش برای چرخش تنه به جنبه خلفی شانه قدامی اعمال می شود.

مروارید

همانطور که در شکل زیر نشان داده شده است ، انگشتان قبل از تلاش برای تحویل برای اطمینان از ارزیابی صحیح جهت گیری شانه درج کنید. این یک عمل خوب برای همه زایمان های واژن سفالی است.

>جارو کردن یاب شاخص در جنبه پشتی شانه قدامی قبل از مدیریت دیستوسی شانه. این عمل امکان تأیید موقعیت جنین را فراهم می کند تا جهت مناسب هرگونه بازپرداخت دستی و از آن طرف مادر را برای اعمال فشار سوپراپوبیک آگاه کند. با حسن نیت ارائه دهنده آلیسون وونگ ، دکتر ، MSE.

پس از مشکوک به دیستوسی شانه یا مشاهده علامت لاک پشت ، منتظر انقباض باشید. در بیشتر موارد ، شانه ها به صورت خودجوش تحویل می دهند. 1-2 دقیقه اضافی در پرینه خطر ابتلا به افسردگی نوزاد ، اسیدوز یا آسفکسی تولد را افزایش نمی دهد.

از مانورهای جنین در اوایل مدیریت تحویل دیستوسی شانه استفاده کنید تا به عنوان adroit تبدیل شوید و با آنها صالح و چهره باشید.

در حین زایمان بازوی خلفی ، تمام دست خود را وارد کنید. دست درج خود را با انگشت شست دور از انگشتان نگه ندارید. این خطای غیر معمول ، وارد کردن کل دست در مهبل را دشوار یا غیرممکن می کند.

در طول مانور McRoberts ، فشار سوپراپوبیک یا هر دو ، کشش را به اندازه محدود نگه دارید و تا حد ممکن به صورت محوری هدایت شود.

از تکرار تلاش برای کشش خودداری کنید ، زیرا احتمالاً آنها در بزرگی افزایش می یابند و خطر آسیب پلکسوس براکیال را افزایش می دهند.

مانور McRoberts و فشار سوپراپوبیک در بیمارانی که چاق هستند کمتر مؤثر است زیرا بافت نرم اضافی از آدم ربایی کامل ران ها در برابر شکم جلوگیری می کند و انتقال فشار اعمال شده توسط پرسنل جانبی به شانه قدامی را محدود می کند.

مگر در مواردی که برای انجام مانورهای جنین به فضای خلفی احتیاج داشته باشد ، اپیزوتومی لازم نیست و به طور بالقوه به پرینه بیمار آسیب می رساند.

به عنوان بخشی از آموزش و ادامه آموزش پزشکی ، برای ارزیابی و بهبود ارتباطات ، مستندات و از همه مهمتر مدیریت بالینی باید شبیه سازی های دیستوسی شانه انجام شود. پزشکان آموزش دیده با دریل های شبیه سازی دیستوسی شانه مؤثر ، نتایج بالینی بهتری را تجربه می کنند و آسیب های مربوط به دیستوسی شانه کمتر از قبل از تمرین.[69 ، 63 ، 70 ، 71 ، 72] در یک مطالعه ، آموزش دیستوسی شانه مکرر صدمات پلکسوس براکیال دائمی را از بین برد.[73]

فرم های استاندارد در مستندات واضح و مداوم و تضمین کیفیت مفید هستند. استفاده از فرم مستندات دیستوسی شانه اجباری با بهبود قابل توجهی در جامع بودن ارائه دهنده یادداشت های روایی ارائه دهنده همراه است و ممکن است نمودار کامل و دقیق تری را ترغیب کند. چنین پیشرفت هایی می تواند توضیح کامل و دقیق تری در مورد وقایع برای بیماران و نشان دادن پیروی از استانداردهای مراقبت در مدیریت دیستوسی شانه فراهم کند. با این حال ، استفاده از فرم ها لزوماً نتایج را بدون آموزش همزمان بهبود نمی بخشد.[72 ، 74]

عوارض

عوارض زیادی در ارتباط با دیستوسی شانه وجود دارد. خونریزی پس از زایمان می تواند ناشی از آتونی رحم ناشی از بیش از حد از ماکروزومی جنین یا انقباض عملکردی ناشی از انسداد مکانیکی باشد. لک های پرینه درجه سوم یا چهارم یا پسوند اپیزوتومی نیز می تواند رخ دهد. از آنجا که اپیزوتومی برای بیشتر تحویل های دیستوسی شانه ضروری نیست ، ممکن است این عارضه قابل اجتناب باشد. با این حال ، اندازه جنین به تنهایی ممکن است باعث این لک های گسترده شود. عواقب احتمالی طولانی مدت شامل تجزیه زخم ، تشکیل فیستول ، سوء هاضمه و بی اختیاری مدفوع است.

شکستگی کلوی نوزادان با دیستوسی شانه همراه است ، اگرچه در بین تحویل های مکانیکی دشوار یا تحویل بدون دیستوسی شانه ضبط شده یا شناخته شده غیر معمول نیست.[36] این یک عارضه شناخته شده از دیستوسی شانه است و به دلیل فشرده سازی جنبه آکرومیال شانه از سمفیز پبیس یا کلاویک خلفی ، پیش بینی ساکرال اغلب قابل پیشگیری نیست. برخی از شکستگی های Clavicle می تواند ناشی از استفاده مستقیم از فشار مستقیم از فشار سوپراپوبیک باشد ، اما این اغلب دیستوسی شانه را برطرف می کند و بنابراین مفید است. خوشبختانه ، شکستگی Clavicle معمولاً بدون مداخله یا عواقب در دوره نوزادی برطرف می شود.

اگر اپراتور بازو را در برابر مقاومت در هنگام جارو کردن آن روبرو کند ، Humerus شکسته می تواند با تحویل بازوی خلفی رخ دهد. این نیز ممکن است در وضوح موفقیت آمیز دیستوسی شانه اجتناب ناپذیر باشد. شکستگی های هومرال با بیحرکتی درمان می شوند و به طور کلی در دوره نوزادی کاملاً بهبود می یابند.

آسیب پلکسوس براکیال به نوزاد شایع ترین عارضه دیستوسی شانه است. بیشتر این جراحات قبل از ترخیص از بیمارستان برطرف می شود. با این حال ، برخی از آنها طولانی تر است و هفته ها یا 18 ماه طول می کشد تا برطرف شود و تعداد کمی از آنها می توانند دائمی باشند ، با سطح مختلف حرکت محدود بسته به ماهیت و میزان آسیب. این آسیب در اثر انحراف یا چرخش سر جنین از شانه ایجاد می شود. بهترین راه برای کاهش احتمال این عارضه استفاده از کشش متوسط بر روی سر در هنگام مانورهای مادر و اطمینان از چرخش سر است. کشش باید مطابق با محور ستون فقرات جنین هدایت شود. کشش محوری عملاً هیچ خطری برای پلکسوس براکیال ایجاد نمی کند ، در حالی که کشش جانبی (رو به پایین یا رو به بالا) انجام می دهد.[3 ، 75]

از آنجا که زنان و زایمان کمتر با تجربه روبرو می شوند با صدمات پلکسوس براکیال مربوط به دیستوسی با شانه روبرو می شوند ، [11] آموزش شبیه سازی می تواند تجربه در مدیریت را فراهم کند. اقامتگاه های دارای برنامه های آموزشی مؤثر نشان داده است که میزان آسیب دیدگی پلکسوس براکیال توسط یک عامل شش کاهش یافته و در مستندات واضح و مداوم توسط یک عامل هفت افزایش یافته است. آموزش مؤثر در نتیجه بالینی بهبود یافته با پیامدهای جانبی کمتر.[69 ، 71 ، 73 ، 72]

نوزادان زنانی که به دنبال طول مرحله دوم 1-3 ساعت ، عارضه دیستوسی شانه را تجربه می کنند ، پنج برابر بیشتر از کسانی که عارضه دیستوسی شانه آنها مرحله دوم کمتر از 1 ساعت را دنبال می کند ، احتمال آسیب دیدگی پلکسوس براکیال را دارند.[76] در بین نوزادان مبتلا به صدمات پلکسوس براکیال وابسته به دیستوسی دائمی ، یک مرحله دوم رسوب پیشین سه برابر بیشتر از مرحله دوم طولانی است.[12] با توجه به این انجمن ها ، در نظر گرفتن عوامل خطر موجود برای دیستوسی شانه قبل از استفاده از زایمان واژینال عملیاتی برای درمان مرحله دوم طولانی ، محتاطانه است. در شرایطی که در آن یک مرحله دوم توسط ارائه دهنده قابل اصلاح نیست (یعنی مرحله دوم رسوب) ، انتظار و آگاهانه در انتظار انقباض بعدی قبل از استفاده از کشش با بروز کمتر دیستوسی شانه همراه است.[43 ، 42]

فروپاشی ناگهانی گردش خون جنین می تواند ناشی از افت شدید فشار خون نوزادان پس از زایمان پس از دیستوسی شانه باشد. این می تواند با انتشار ناگهانی فشرده سازی جزئی (وریدی بیشتر از شریانی) از بند ناف بلافاصله پس از زایمان رخ دهد. اگر ناشناخته باشد ، احیا نادرست ممکن است منجر به آسفکسی یا مرگ شود. متخصصان اطفال باید هنگام احیای حجم ، هنگامی که یک جنین به طور ناگهانی افسرده تر یا متولد شده و بدون ضربان قلب بلافاصله پس از دیستوسی شانه در نظر گرفته شود ، در نظر بگیرند.[77]

آسیب پزشک نیز گزارش شده است. یکی از ارائه دهندگان تاندون ها را بین انگشتان سوم و چهارم از یک دست پینکر سر با آن دو انگشت پاره کرد.[78] یکی دیگر از تغییر شکل انگشت مالت در تحویل بازوی خلفی.[79]